.....................................................				  Łowicz, dnia.............................
	(imię i nazwisko)

				
                                                    O Ś W I A D C Z E N I E

	Niniejszym oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych i korzystam z pełni praw publicznych 

                                                                          ..................................................
								(podpis pracownika)